GUÍAS CLÍNICAS EN EL TRATAMIENTO EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE BUDD-CHIARI

Estas guías pretenden ser de ayuda en el manejo de pacientes con síndrome de Budd-Chiari. No suplirían, en ningún caso, las recomendaciones realizadas por un especialista experimentado basadas en las características individuales de un paciente dado. Estas guías clínicas han sido elaboradas por el comité científico del "European Network for the Study of Vascular Disorders of the Liver", cuya composición se describe más adelante, y se basan en el consenso, elaborado después de una extensa discusión sustentada en una revisión exhaustiva de la literatura y en la experiencia personal de los miembros del comité. En aquellas situaciones en las que no existen suficientes datos que permitan hacer recomendaciones basadas en la evidencia, se presentan y discuten las diferentes alternativas existentes. La revisión exhaustiva de la literatura realizada por el comité científico se colocará próximamente en la página Web del "European Network for the Study of Vascular Disorders of the Liver".

European Network for the Study of Vascular Disorders of the Liver (EN-Vie)

Composición del Comité Científico

France	Responsible person	Dominique Valla, MD, Project coordinator
	Mailing address	Service d'Hépatologie, Hôpital Beaujon, 92118 Clichy
	Electronic address	dominique.valla@bjn.ap-hop-paris.fr
	Telephone	+ 33 1 40 87 52 83
	Fax	+ 33 1 42 70 09 83
The Netherlands	Responsible person	Harry LA Janssen, MD, PhD
	Mailing address	Hepatogastroenterology, Erasmus University Hospital, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD, Rotterdam
	Electronic address	janssen@mdl.azr.nl
	Telephone	(31-10) 4635942
	Fax	(31-10) 4365916
Spain	Responsible person	Juan-Carlos Garcia-Pagan, M.D.
	Mailing address	Liver Unit, Hospital Clinic I Provincial de Barcelona, c/. Villaroel, 170, 08036, Barcelona
	Electronic address	JCGARCIA@clinic.ub.es
	Telephone	(34) 932275499
	Fax	(34) 932279856
Great Britain	Responsible person	Elwyn Elias, MD, PhD
	Mailing address	Liver Unit, Queen Elisabeth University Hospital Birmingham, Metchley Park road, Edgbaston, B152TH
	Electronic address	Elwyn.Elias@university-b.wmids.nhs.uk
	Telephone	(44-121) 6272416
	Fax	(44-121) 6272449
Switzerland	Responsible person	Antoine Hadengue, MD
	Mailing address	Hepatogastroenterology, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, Rue Miceli de Crest, CH-1211 Genêve
	Electronic address	Antoine.Hadengue@hcuge.ch
	Telephone	(41-22) 3729340
	Fax	(41-22) 3729366
Belgium	Responsible person	Philippe Langlet, MD
	Mailing address	Hepatogastroenterology, Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, Place Van Gehuchten, 4, B-1020, Bruxelles
	Electronic address	philippe.langlet@skynet.be
	Telephone	(32-2) 4772620
Portugal	Responsible person	Helena Miranda, MD
	Mailing address	Liver transplantation Unit, Hospital Geral Santo Antonio, Largo Abel Salazar, P-4090-001, Porto
	Electronic address	dto@hgsa.min-saude.pt
	Telephone	35-1 223325541
	Fax	35-1 223325541
Germany	Responsible person	Mathias Bahr, MD
	Mailing address	Liver Unit, Medizinische Hochshule Hannover, Carl Neuberg Strasse, 1, D-30623 Hannover
	Electronic address	bahr.matthias@mh-hannover.de
	Telephone	(49-511) 5323305
	Fax	(49-511) 5324896
Italy	Responsible person	Massimo Primignani, MD
	Mailing address	Hepatogastroenterology, IRCSS Ospedale Maggiore di Milano, Via Pace, 9, I-20122 Milano
	Electronic address	gastro@polic.cilea.it
	Telephone	(39-2) 55035332
	Fax	(39-2) 50320747
The Netherlands	Responsible person	Frits Rosendaal, MD, PhD
	Mailing address	Leiden University Medical Center, Albinusdreef, 2, NL-2333 Leiden
	Electronic address	F.R.Rosendaal@lumc.nl
	Telephone	(31-71) 5264037
	Fax	(31-71 5266994

DEFINICIÓN

Existen múltiples definiciones debido a la dificultad en interpretar los datos publicados referentes a las mismas. El Síndrome de Budd-Chiari debería definirse como el conjunto de manifestaciones derivadas de la obstrucción al flujo venoso hepático, independientemente del nivel de la obstrucción que puede localizarse desde las vénulas hepáticas de pequeño tamaño hasta la entrada a la auricular derecha (Figura 1). La Tabla 1 muestra la anatomía del sistema venoso hepático de acuerdo con Ludwig et al. La definición anterior excluye dos entidades, que comparten muchas similitudes clínicas y fisiopatológicas con el SBC: enfermedades cardiológicas que dificultan el drenaje venoso, y el denominado síndrome de obstrucción sinusoidal, previamente conocido como enfermedad veno-oclusiva.

Figura 1. Definición del SBC.

 

Tabla 1. Definición de la localización de la obstrucción al flujo venoso hepático de acuerdo con Ludwig et al.

Designación	Definición
Venas hepáticas de pequeño tamaño	Venas que no se pueden objetivar en el venograma hepático o en los estudios ultrasonográficos ; incluye las vénulas hepáticas terminales (venas centrales (VC)), venas intercaladas (SV) y venas interlobulares (venas colectoras: CoV)
Venas hepáticas de gran tamaño	Venas que usualmente son visualizables en los estudios venográficos y ultrasonográficos; generalmente se incluyen ramas segmentarias de las venas hepáticas
Vena cava inferior (VCI) intrahepática	Segmento de la VCI que engloba todo el área que está en contacto con el lóbulo hepático derecho y caudado del hígado hasta la entrada de la vena suprahepática derecha, media e izquierda.
VCI Suprahepática	Segmento de la VCI que se extiende desde la entrada de las venas suprahepáticas hasta la unión entre la VCI y la auricular derecha

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

La Tabla 2 muestra una lista de causas descritas de SBC. Según su etiología se clasifican en 2 grandes categorías, SBC primario y secundario. Esta clasificación tiene interés práctico para el manejo de los pacientes. En el SBC primario, la obstrucción se origina sobre una lesión primaria de la pared venosa o de una trombosis venosa primaria. El obstáculo puede aparecer como una estenosis fibrosa (de extensión larga o corta), un trombo, o un trombo superpuesto sobre una estenosis. En ocasiones la estenosis corta puede ser tan delgada como una membrana o tela (estenosis corta). En una gran proporción de pacientes con SBC primario (más del 60%), sea cual sea el aspecto del obstáculo, se hallan uno o más factores trombofílicos subyacentes. La alta prevalencia de factores etiológicos múltiples (hasta en un 25% de los pacientes) es el mayor argumento para considerar al SBC primario, igual que la trombosis venosa profunda, con una enfermedad multifactorial. Por otra parte, a diferencia a lo que sucede en la trombosis portal, en el SBC raramente se documenta un factor local. En otras palabras, la razón por la que, en el contexto de un estado trombofílico, la obstrucción venosa se localiza en el lecho hepático venoso es desconocida.

Tabla 2. Factores etiológicos de síndrome de Budd-Chiari (SBC).

Factor etiológico	Comentario
SBC PRIMARIO (Existencia de varios factores etiológicos asociados en más del 25% pacientes)
Entidades adquiridas
Síndromes mieloproliferativos primarios (SMP)	En el 25-50% de pacientes se realiza el diagnóstico de policitemia vera o trombocitemia esencial. Por otra parte la incidencia acumulada de SBC en pacientes con SMP es del 1-5%. La mayoría de pacientes afectos son mujeres jóvenes. Los típicos hallazgos en sangre periférica suelen estar ausentes (los denominados síndromes mieloproliferativos ocultos) debido, al menos en parte, a un concomitante déficit de hierro, aumento en el volumen plasmático y/o hiperesplenismo.
Síndrome antifosfolípido (SAF)	Es responsable de un 15-20% de casos de SBC primario. La incidencia acumulada de SBC en pacientes con SAF es menor del 1%. El SAF es usualmente primario.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)	Responsable de aproximadamente un 5% de SBC primarios. La incidencia acumulada de SBC en la HPN puede llegar hasta el 50% de los casos. La trombosis frecuentemente se limita a las pequeñas venas hepáticas y ocasiona pocos síntomas.
Enfermedad de Behcet	Responsable de aproximadamente un 3% de SBC. Incidencia acumulada de SBC en la enfermedad de Behcet es de aproximadamente un 3%. La mayoría de pacientes afectos son hombres jóvenes. En la mayoría de pacientes existe trombosis asociada de la vena cava inferior.
Enfermedades gastrointestinales	Principalmente la colitis ulcerosa y la enfermedad celíaca
Enfermedades granulomatosas	Afectación granulomatosa primaria de las pequeñas venas hepáticas. La relación de este proceso con la sarcoidosis no está clara.
Síndrome hipereosinofílico	Pocos casos descritos, ocasionalmente asociado con el síndrome 5q minus
Hiperhomocistinemia	No investigada la asociación en profundidad.
Alteraciones Trombofílicas hereditarias
Mutación del Factor V Leiden	Responsable del SBC en un 25 % de pacientes. El riesgo relativo de SBC en pacientes con factor V Leiden es de aproximadamente 10.
Mutación G20210A del gen de la protrombina	Responsable del SBC en un 5% de pacientes. El riesgo relativo de SBC en pacientes con esta mutación es de aprox. 2.
Déficit de proteína C	Responsable del SBC en un 15% de pacientes. El riesgo relativo de SBC en pacientes con déficit de proteína C es de aprox. 6. En pacientes con capacidad de síntesis hepática disminuida o con déficit de vitamina K es frecuente hallar una disminución secundaria de los niveles de proteína C .
Déficit de proteína S	Responsable del SBC en un 5% de pacientes. En pacientes con capacidad de síntesis hepática disminuida o con déficit de vitamina K puede haber una disminución inespecífica de los niveles de proteína S
Déficit de antitrombina	Responsable de SBC en menos del 5% de los pacientes.
Polimorfismo del C677T Methyl tetrahydrofolate reductase	No está bien establecido si existe un incremento en la incidencia de esta alteración en el SBC
Factores de riesgo de trombosis
Anticonceptivos orales	Los fármacos de primera y segunda generación aumentan el riesgo de SBC. Existen pocos datos de los fármacos de generaciones posteriores. Lo más frecuente es hallar otra causa trombofílica subyacente.
Embarazo	Se han reportado casos de SBC durante el embarazo y en el post-parto. Es probable que en estos casos exista una situación trombofilica subyacente , en particular la mutación del factor de Leiden.
SBC SECUNDARIO
Invasión de la luz de la vena suprahepáticas o de la vena cava inferior suprahepática
Tumores malignos	Carcinoma hepatocelular, adenocarcinoma renal, nefroblastoma, adenocarcinoma suprarrenal, leiomiosarcoma de la vena cava inferior o de las venas suprahepáticas, mixoma de la aurícula derecha. Algunos cánceres metástasicos en el hígado pueden producir invasión difusa de los sinusoides y de las pequeñas vénulas hepáticas
Enfermedad parasitaria	Enfermedad hidatídica alveolar: Echinococcus multilocularis invade la vena suprahepática igual que un tumor maligno.
Compresión por lesiones ocupantes de espacio
Enfermedad poliquística hepática	Explicaría la hipertensión portal en esta enfermedad. También se ha descrito tras una hepatectomía debido a la rotación del remanente hepático sobre su eje longitudinal. Debe sin embargo, descartarse una verdadera trombosis por enfermedad trombofílica subyacente.
Hiperplasia nodular focal	Cuando ésta se localiza en la parte superior del hígado, en la vecindad del ostio de la vena suprahepática en la vena cava inferior. No debe de confundirse con la hiperplasia nodular focal que se desarrolla como consecuencia de un SBC de larga evolución.
Absceso hepático amebiano o piógeno	El estado inflamatorio sistémico asociado puede promover la trombosis.
Hematoma intrahepático	Usualmente post-traumático y asociado con la rotura del diafragma.

En el SBC secundario, la obstrucción es debida a la invasión por un tumor maligno; o por pura compresión (sin invasión) por una lesión ocupante de espacio. Sin embargo, la compresión pura, sin trombosis asociada, por una lesión benigna no-inflamatoria es prácticamente siempre asintomática. Así, un SBC sintomático asociado con una compresión por una lesión benigna debe obligarnos a buscar un estado trombofílico asociado.

Las Tablas 3 y 4 resumen los estudios que se recomienda realizar para la identificación de los factores etiológicos de SBC. Debido a la frecuente combinación de varios factores siempre debería realizarse una investigación exhaustiva de todos ellos. En las patologías sistémicas adquiridas (p.e. síndromes mieloproliferativos primarios, hemoglobinuria paroxística nocturna, enfermedad de Behcet) esta recomendación se basa en la posibilidad de identificar aquellos pacientes que debuten con un SBC pero que puedan desarrollar posteriormente complicaciones extrahepáticas de la enfermedad subyacente. Además se puede disponer de tratamientos específicos para la enfermedad subyacente que pueden ser más efectivos cuanto antes se inicien. Para los trastornos trombofílicos heredados, la recomendación de su búsqueda exhaustiva se basa en la posibilidad de investigar a los miembros de la familia. No obstante, los posibles beneficios y limitaciones del estudio de familiares es todavía un tema de debate, y debe de discutirse con el paciente y sus familiares.

Tabla 3. Factores etiológicos de SBC. Investigaciones recomendadas.

Factor etiológico	Investigación recomendada
Tumores y lesiones ocupantes de espacio	Ultrasonografía, resonancia magnética
Estados adquiridos
Hemoglobinuria paroxística nocturna	Citometría de flujo evaluando la ausencia de los antígenos CD55 y CD59 en eritrocitos y leucocitos.
Síndromes mieloproliferativos	Biopsia de medula ósea; volumen eritrocitario total y eritropoyetina sérica después de corregir una posible deficiencia de hierro; determinar la presencia de colonias eritroides de crecimiento espontáneo si las investigaciones previas son negativas.
Síndrome antifosfolípido	Anticardiolipina por ELISA; anticoagulante lúpico
Enfermedad de Behcet	Diagnóstico clínico
Colitis ulcerosa	Diagnóstico clínico, rectosigmoïdoscopia si existen síntomas y signos sugerentes
Enfermedad celíaca	Anticuerpos antiendomisio y antigliadina
Hiperhomocistinemia	Niveles séricos tras sobrecarga con metionina
Trombofilias heredadas
Deficiencias de antitrombina, proteína C, y proteína S	Relación con niveles de factor II, V, VII o X tras corregir un posible déficit de vitamina K; realizar estudios familiares
Factor V Leiden	Resistencia a la proteína C activada o estudio molecular del polimorfismo G1691A
Mutación G20210A del gen de la protrombina	Estudio molecular del polimorfismo G20210A
Mutación MTHFR	Estudio molecular del polimorfismo C677T

Tabla 4. Manifestaciones clínicas del síndrome de Budd-Chiari.

Manifestación	Comentario
Dolor abdominal	Frecuente. A menudo episodios previos no valorados o ignorados
Fiebre	Frecuente. Puede sugerir erróneamente colecistitis
Síndrome constitucional	Poco frecuente al diagnóstico. Manifestación de enfermedad avanzada
Hepatomegalia	Muy frecuente
Hepatalgia	Muy frecuente
Esplenomegalia	Frecuente. Parcialmente explicable por la existencia de un posible síndrome mieloproliferativo
Ascitis	Muy frecuente. Leve o grave, transitoria o permanente, que responde o refractaria al tratamiento diurético. A menudo el contenido proteico es superior a 3g/dL
Ictericia	Poco frecuente, a excepción de estadios avanzados.
Encefalopatía	Poco frecuente, a excepción de estadios avanzados.

MANIFESTACIONES

Las manifestaciones clínicas y de laboratorio más importantes en el SBC se muestran en las Tablas 4 y 5 respectivamente. La forma de presentación puede variar desde la ausencia de signos y síntomas hasta un cuadro de fallo hepático fulminante. Las formas asintomáticas se descubren de forma casual en el curso de un estudio de imagen abdominal realizado por un motivo no relacionado, o para el estudio de una pequeña alteración en los análisis hepáticos. En algunos pacientes el cuadro se presenta de forma insidiosa, mientras que en otros el cuadro se instaura en el transcurso de días o semanas. Los pacientes con formas fulminantes rápidamente desarrollan insuficiencia hepática con encefalopatía.

Tabla 5. Hallazgos de laboratorio en el síndrome de Budd-Chiari.

Aminotransferasas	Aumento leve (x 1-5 límite alto de la normalidad ) en la mayoría de pacientes. Ocasionalmente la elevación puede ser más importante (hasta 100 x límite alto normalidad), particularmente en las formas fulminantes.
Bilirrubina	Es frecuente un aumento ligero.
Protrombina	Es frecuente un ligero descenso de la protrombina. Descenso importante en las formas fulminantes.
Albúmina	Es frecuente un ligero descenso.
Creatinina	Frecuente elevación. Sugiere una insuficiencia renal funcional.
Hematócrito	Puede estar disminuido, normal o elevado. Si esta aumentado puede hacer sospechar Policitemia Vera.
Plaquetas	Pueden estar disminuidas, normales o aumentadas. Cuando están elevadas o en el limite alto de la normalidad puede sugerir un síndrome mieloproliferativo.
Leucocitos	Pueden estar disminuidos, normales o aumentados. Un cifra elevada puede hallarse, en ausencia de infección, en pacientes con un síndrome mieloproliferativo subyacente.
Proteína C reactiva	Puede elevarse, de forma transitoria, durante exacerbaciones de la enfermedad, en ausencia de una infección concurrente.

Existe poca correlación entre la forma de presentación clínica y la histología. Unas manifestaciones en apariencia aguda, pueden ser la manifestación inicial de una enfermedad subclínica con datos histológicos que muestran un daño parenquimatoso producido por una obstrucción al flujo venoso de larga evolución. Sin embargo, existen evidencias que sugieren que la presentación del cuadro clínico se correlaciona tanto con la velocidad de instauración como con la extensión de la obstrucción al flujo venoso. Así, los pacientes asintomáticos habitualmente tienen una extensa red de colaterales que eluden las partes obstruidas de las venas suprahepáticas lo que sugiere que la obstrucción venosa fue lo suficientemente lenta como para permitir el desarrollo de estas colaterales compensadoras.

DIAGNÓSTICO

Algunos de los hallazgos previamente mencionados son muy frecuentes. Sin embargo, ni son patognomónicos ni su ausencia permite excluir el diagnóstico. Dado que la enfermedad puede evolucionar desfavorablemente de forma rápida, la necesidad de obtener el diagnóstico correcto es habitualmente urgente. El diagnóstico de SBC debe de sospecharse en todas aquellas circunstancias que se reflejan en la Tabla 6. Estas circunstancias, aunque orientan, no son suficientes para establecer el diagnóstico. Este, únicamente queda demostrado tras evidenciar, de forma inequívoca, la existencia de una obstrucción al flujo venoso hepático.

Tabla 6. Situaciones en las que debe sospecharse el diagnóstico de SBC.

Presencia simultanea de ascitis, hepatomegalia y dolor abdominal .

Liquido ascítico con un contenido proteico superior a 3g/dL.

Paciente son signos de enfermedad hepática crónica que presenta ascitis intratable que contrasta con una función hepática escasamente alterada.

Alteración hepática en un paciente con una enfermedad trombofílica.

Insuficiencia hepatica fulminante junto con hepatomegalia y ascitis.

Enfermedad hepática crónica de causa inexplicada después de excluir alcoholismo, infección por el VHB o VHC, autoinmunidad, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y déficit de alfa-1 antitripsina.

Existen varias técnicas de imagen útiles para investigar la anatomía vascular hepática: ultrasonografía (US), resonancia nuclear magnética (RNM), tomografía axial computarizada (TAC) y la flebografía. Los hallazgos diagnósticos consisten en la demostración de un flujo sanguíneo alterado en las venas suprahepáticas, y/o obstrucción de las mismas o de la vena cava inferior, y/o venas hepáticas colaterales intrahepáticas o subcapsulares. En la Tabla 7 se presentan los principales hallazgos diagnósticos de cada una de las técnicas diagnósticas utilizadas. Tal como se muestra en la Figura 3, en muchas ocasiones, el diagnóstico se obtiene con la US-Doppler realizada por un radiólogo experimentado. Cuando la US sea técnicamente difícil o cuando no sea diagnostica, la técnica de segunda elección para llegar al diagnóstico es el TAC, o mejor aún la RNM. Con esta estrategia, tan sólo en una minoría de pacientes no se llegara al diagnóstico. Las dudas diagnósticas son más probables en aquellos pacientes que ya tienen una cirrosis. La flebografía con canulación retrograda de las venas suprahepáticas con o sin biopsia hepática asociada sería la técnica de tercera elección. La flebografia es útil para evaluar la extensión de la obstrucción al flujo y permitirá además la medición de presiones venosas. La obtención de material de biopsia será no tan sólo útil para confirmar el diagnóstico de SBC, sino también para descartar otros procesos como la enfermedad veno-oclusiva o una cirrosis de otra causa. Una práctica razonable para la obtención de un diagnóstico inequívoco es disponer de dos pruebas de imágenes diagnósticas (US, TAC o RNM) o bien una prueba de imagen y una flebografía. La Tabla 8 muestra el diagnóstico diferencial.

Tabla 7. Procedimientos diagnósticos en el síndrome de Budd-Chiari.

Procedimiento	Comentario
US-Doppler	Alta sensibilidad para demostrar ausencia, estasis, turbulencia o inversión del flujo en las venas suprahepáticas; y para visualizar colaterales. La no visualización de las venas suprahepáticas o que éstas se identifiquen como tortuosas no es un hallazgo específico. La US puede sugerir cambios parenquimatosos (fibrosis y nodulación). Permite además evaluar la vena porta (trombosis, flujo invertido o estásico), el tamaño del bazo y la presencia de colaterales portosistémicas. No tiene toxicidad. La técnica está limitada por el hábito corporal (menos útil en obesos) y es dependiente del operador.
RNM	La sensibilidad y la especificidad de la RNM requiere ser evaluada. Valiosa demostrando colaterales venosas y estudiando la vena cava inferior. Un aumento heterogéneo de la señal del parénquima después de la administración de contraste i.v. es sugestivo pero no diagnóstico de SBC. Permite evaluar la vena cava inferior y algunos cambios parenquimatosos (complejos atrofia-hipertrofia, fenómeno de extinción/infarto parenquimatoso, hiperplasia nodular focal). No tóxica. No se ve afectada por el hábito corporal ni es dependiente del operador.
TAC	Baja sensibilidad para investigar las venas suprahepáticas. Un aumento heterogéneo de la señal del parénquima después de la administración de contraste i.v. es sugestivo pero no diagnóstico de SBC. Permite la visualización de cambios en el parénquima. El agente utilizado como contraste puede ser nefrotóxico.
Flebografía de venas suprahepáticas y de vena cava inferior	La flebografía transyugular o transfemoral es la prueba de oro para delimitar el obstáculo, y mostrar colaterales hepáticas o el típico patrón en tela de araña (spider web: pequeños vasos venosos que se opacifican desde la punta del catéter colocado en una posición enclavada: Figura 2). La incapacidad para canular la vena suprahepática no puede ser considerado como diagnóstico pero en manos experimentadas es de alta sospecha. Los contrastes pueden ser nefrotóxicos. Se recomienda siempre su realización previamente a realizar maniobras terapéuticas percutáneas. En centros especialmente entrenados es posible la punción de las venas suprahepáticas de forma directa por vía transcapsular percutánea .
Biopsia hepática	Preferentemente acoplada a la flebografía por vía transyugular. La presencia de congestión, necrosis o fibrosis de predominio en el área centrolobulillar son diagnósticas una vez excluida la insuficiencia cardiaca congestiva. La distribución heterogénea de las lesiones ocasiona grandes variaciones en las muestras. La realización de una biopsia transcapsular percutánea imposibilita la realización posterior de tratamiento trombolítico.

 

Figura 2. Imagen de Spider Web en paciente con SBC.

Figura 3. Propuesta de algoritmo diagnóstico y estimación de su rendimiento.

Tabla 8. Diagnóstico diferencial en el síndrome de Budd-Chiari.

Diagnóstico diferencial	Hallazgos comunes	Hallazgos diferenciales
Insuficiencia cardíaca congestiva	Hepatomegalia dolorosa. Líquido ascítico rico en proteínas. Dilatación sinusoidal. Fibrosis centrolobular.	Venas suprahepáticas y vena cava aumentadas de calibre. Presión venosa central elevada.
Hígado isquémico	Transaminasas elevadas que rápidamente vuelven a valores prácticamente normales. Necrosis centrolobular no inflamatoria.	No ascitis ni hepatomegalia. Vena suprahepática y vena cava inferior permeables. Antecedentes de insuficiencia circulatoria.
Hepatitis aguda	Alteración en pruebas hepáticas. Posibilidad de presentar E. hepática.	Mínima ascitis. Historia de fármacos y marcadores serológicos.
Colecistitis aguda	Fiebre, dolor abdominal. Engrosamiento de la pared vesicular.	Vena suprahepática y vena cava inferior permeables
Ascitis tuberculosa	Líquido ascítico rico en proteínas	Afectación hepática no constante. Granulomas peritoneales.
Ascitis maligna	Líquido ascítico rico en proteínas	Células malignas en el líquido ascítico. Antecedentes de cáncer.
Metástasis hepáticas difusas	Hepatomegalia dolorosa. Ascitis. Alteración analítica hepática. Hígado heterogéneo. Dilatación sinusoidal.	Vena suprahepática y vena cava inferior permeables. Células malignas infiltrando los sinusoides y las pequeñas vénulas hepáticas.
Enfermedad hepática avanzada	Enfermedad hepática descompensada. Venas suprahepáticas irregulares o no visibles. Cirrosis o fibrosis extensa.	No dilatación sinusoidal
Síndrome de obstrucción sinusoidal/ EVOD	Ascitis, Hepatomegalia, alteración pruebas hepáticas,. Necrosis y dilatación sinusoidal en áreas centrilobulares. Engrosamiento de las pequeñas vénulas hepáticas.	Vena suprahepática y vena cava inferior permeables. Historia reciente de quimioterapia o radioterapia. Exposición a alcaloides pirrolicidinos.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La historia natural del síndrome de Budd-Chiari en pacientes que son diagnosticados utilizando modernas técnicas de imagen no es bien conocida. En estudios previos en los que la enfermedad era diagnosticada en estadios avanzados, la mortalidad reportada al año era muy elevada alcanzando hasta un 60% de los casos no tratados. Las complicaciones más graves son: hemorragia gastrointestinal secundaria a hipertensión portal; ascitis, habitualmente resistente al tratamiento diurético por desarrollo de insuficiencia renal inducida por diuréticos: y deterioro del estado general, habitualmente, pero no siempre, asociada a paracentesis repetidas. La evolución de la enfermedad hacia enfermedad hepática terminal puede ser lenta o rápidamente progresiva, o precipitada por una exacerbación aguda. En algunos pacientes, no obstante, las exacerbaciones agudas pueden evolucionar espontáneamente hacia una remisión completa o parcial. Puede desarrollarse un carcinoma hepatocelular pero esta eventualidad parece ser rara. Muchos pacientes con el tiempo desarrollan múltiples nódulos de hiperplasia nodular regenerativa. Dentro de las limitaciones inherentes a cortos periodos de seguimiento, estos nódulos no parecen ser fuente de complicaciones significativas. En general, la evolución natural de la enfermedad en un paciente individual es difícil de predecir.

En pacientes tratados, la evolución del SBC ha mejorado sustancialmente durante estas dos últimas décadas. El diagnóstico de la enfermedad en fases más precoces de su evolución, junto con la mejoría de los tratamientos utilizados, explicaría esta tendencia beneficiosa. En centros especializados, las cifras de supervivencia a los 10 años se sitúan por encima del 75%. La mayoría de la mortalidad ocurre en los primeros 12-24 meses después del debut. No obstante, la evolución es extremadamente variable entre pacientes. Los factores independientemente relacionados con la mortalidad que se han identificado hasta la actualidad son: edad, la clasificación de Child-Pugh o sus diferentes componentes, y la función renal. Otros factores pronósticos potenciales que requieren confirmación incluye la determinación del flujo venoso portal y la forma de presentación inicial del SBC. Los datos histológicos de la biopsia no parecen tener valor pronóstico. El posible valor pronóstico de la alteración trombofilica subyacente no ha sido bien evaluado.

TRATAMIENTO

El tratamiento del SBC se basa en 3 pilares: control de la enfermedad trombofílica subyacente; tratamiento de las manifestaciones o complicaciones; y corregir la obstrucción al flujo.

Todos los pacientes deberán recibir tratamiento de la altamente probable enfermedad subyacente. Aunque las evidencias son circunstanciales, se recomienda utilizar tratamiento adicional con anticoagulantes porque (a) a menudo existe una enfermedad trombofílica subyacente, (b) la reciente mejoría del pronóstico del síndrome de Budd-Chiari ha coincidido con el uso generalizado de los anticoagulantes, (c) no existen casos reportados de hemorragia grave en pacientes con SBC que recibían tratamiento con anticoagulantes y (d) en otras formas de trombosis los anticoagulantes han probado claramente su eficacia.

Los pacientes sintomáticos deben de ser tratados en general con los mismos esquemas que los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas. Los pacientes con ascitis deberían ser tratados con diuréticos o paracentesis (con expansión de la volemia). La hipertensión portal debería tratarse con agentes farmacológicos o con tratamiento endoscópico. La historia de un episodio previo de hemorragia gastrointestinal no debe considerarse una contraindicación para el tratamiento anticoagulante, una vez que se ha realizado tratamiento farmacológico y/o endoscópico. Los pacientes con ascitis, hemorragia por varices o signos de fallo hepático deben de ser seguidos muy de cerca. Una propuesta de esquema de seguimiento, tras la presentación o bien tras el desarrollo de una complicación, es realizar una visita semanal durante el primer mes, cada mes durante los 3 primeros meses, cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses posteriormente. En aquellos pacientes que no presentan mejoría o que desarrollan complicaciones graves o recidivantes, a pesar del tratamiento medico, deberían ser considerados subsidiarios de intentar corregir la obstrucción al flujo.

Existen 3 posibilidades de corregir la obstrucción al flujo. La recanalización del trayecto obstruido, la realización de una anastomosis portosistémica latero-lateral y el trasplante hepático. La base racional para estos 3 tratamientos está representada en la Figura 4.

Figura 4. Base racional para los diferentes tratamientos dirigidos a restaurar el flujo venoso hepático. La fisiopatología del síndrome de Budd-Chiari no ha sido bien establecida. Sin embargo, generalmente se acepta que una parte de sus manifestaciones es debida a la hipertensión sinusoidal que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo, incluyendo congestión, la hipertensión portal y la ascitis. Otra parte parece ser debido al descenso subito de la perfusión hepática como consecuencia de una obstrucción de rápida instauración. Estas últimas manifestaciones incluyen necrosis isquémica, eventualmente seguida de fibrosis (y, cuando la necrosis es masiva, de insuficiencia hepática). Las consecuencias de la disminución en la perfusión parecen potenciarse por la congestión. Estos dos grupos de manifestaciones se asocian de forma variable en diferentes pacientes y, en un paciente dado, a lo largo de la evolución de la enfermedad. La recanalización pretende corregir, total o parcialmente, la obstrucción al flujo. La anastomosis portosistémica latero-lateral consiste en convertir la vena porta en un conducto de escape de flujo. La disminución en el flujo portal se compensaría de forma deseable por un incremento en el aflujo arterial gracias a la restauración del flujo hepático a través de la vena porta. El trasplante hepático corrige ambos la alteración primaria (la obstrucción al flujo) y sus consecuencias irreversibles.

Se han utilizado diferentes técnicas para lograr la repermeabilización de la vena obstruida: trombólisis, angioplastia percutánea, y cirugía. La experiencia con trombólisis es todavía limitada y la evaluación correcta de los resultados publicados es difícil debido a la variabilidad de las indicaciones y de procedimientos utilizados. Se dispone de varios agentes trombolíticos. El activador tisular recombinante del plasminógeno (ATPr) es en la actualidad el más utilizado. Puede infundirse a través de una vena periférica, o puede instilarse localmente tras la cateterización de la vena trombosada. Es esperable que la infusión local sea más eficaz y asociada con menos efectos indeseables extrahepáticos. El impacto de esta alternativa en el curso de la enfermedad no está bien establecido. Se cree que la trombólisis sería más eficaz cuando se administra de forma precoz tras la formación del trombo. Uno de los problemas es que difícilmente se logra diagnosticar de forma precoz la trombosis reciente de venas suprahepáticas o de vena cava. Parece que los mejores resultados se han obtenido cuando la trombólisis local es una maniobra asociada a la angioplastia de una estenosis corta. Las complicaciones de la trombólisis pueden ser graves y ocasionalmente fatales. Esta alternativa está contraindicada en pacientes que presenten una enfermedad potencialmente sangrante o en pacientes a los que se les ha realizado recientemente un procedimiento invasivo. Hemorragias graves han complicado venipunciones y paracentesis. Por todo ello, la trombólisis sólo debería plantearse en centros experimentados.

La angioplastia percutánea está indicada en los pacientes con estenosis cortas de venas suprahepáticas o de vena cava inferior. Su realización no se ve comprometida por la existencia de trombosis portal. Se realiza por vía yugular o femoral. Algunos centros experimentados han publicado casos tratados con éxito por vía percutánea, transhepática. Se canula la vena, se sobrepasa la estenosis y se procede a la angioplastia de la zona estenosada. Se puede colocar una prótesis para evitar la reestenosis. Ello se puede hacer ya inicialmente o reservar esta medida para aquellos casos recurrentes. En pacientes seleccionados, en los que un estudio de imagen ha mostrado una estenosis corta, se ha demostrado un elevado índice primario de éxito con esta técnica (de aproximadamente el 90%). Esta técnica es atractiva porque parece tener pocos efectos secundarios graves. La reobstrucción, inmediata o tardía, debida a reestenosis o a una trombosis sobreañadida, es susceptible de ser corregida por técnicas percutáneas. La angioplastia no pone en peligro la permeabilidad de la vena porta y no impide la realización posterior, en caso de ser necesario, de una anastomosis portosistémica o un trasplante hepático. Sin embargo, debe tenerse cuidado, en caso de colocar una prótesis, de que la colocación incorrecta de la misma no pueda complicar la realización de un posterior trasplante. La eficacia parece buena pero no existen datos a largo plazo, no existen estudios controlados y no se conocen que factores pueden predecir el éxito o fracaso de la técnica. La iniciación inmediata de anticoagulantes tras la angioplastia se considera indispensable para asegurar la permeabilidad a largo plazo. La angioplastia quirúrgica se indica raramente en la actualidad. La denominada anastomosis hepato-atrial (técnica de Senning), que consiste en resecar un cilindro de tejido hepático que contiene la zona de la vena hepática que está obliterada, también ha sido sustituido por la angioplastia percutánea.

La anastomosis portosistémica latero-lateral fue introducida para el tratamiento del síndrome de Budd-Chiari hace 30 años. Se han diseñado varios tipos de anastomosis que vienen ilustrados en la Figura 5. La realización de una anastomosis portosistémica requiere que la vena porta sea permeable. No existen estudios prospectivos controlados que hayan evaluado la eficacia de los mismos. Estudios retrospectivos de cohortes que han evaluado el impacto sobre la supervivencia de las anastomosis portosistémicas quirúrgicas sugieren que estas ofrecen poco o ningún beneficio sobre la supervivencia de los pacientes. Debido a que la mortalidad perioperatoria se situaba alrededor del 25% de los pacientes, es posible que el beneficio a largo plazo de aquellos pacientes que sobrevivían la intervención quirúrgica quedara enmascarado por esta elevada mortalidad perioperatoria. Los factores que predicen la supervivencia tras una operación son los mismos a aquellos que la predicen en pacientes no operados. La disfunción del shunt, debido a estenosis o trombosis del mismo, ocurre en aproximadamente un 30% de los pacientes incluso en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante crónicamente. La disfunción del shunt se acompaña habitualmente de la reaparición de las manifestaciones clínicas. Aquellos pacientes que sobreviven la intervención quirúrgica y el shunt no disfunciona parecen tener una excelente calidad de vida.

Figura 5. Varios tipos de anastomosis portosistémicas latero-laterales para el SBC.

Las anastomosis portosistémicas deben ser de tipo latero-lateral para conseguir la descompresión del hígado a través de invertir el flujo sanguíneo portal. 1 - Los shunts porto- o meso-cava requieren habitualmente para su realización la interposición de una prótesis o un injerto venoso. Sólo pueden realizarse cuando la vena cava no está obstruida. Cuando no existe obstrucción pero si compresión por un caudado aumentado de tamaño (flecha marrón), la efectividad del shunt puede verse afectada. Sin embargo, no existen claros criterios que permitan predecir en que pacientes, en los que exista compresión de la vena cava, el shunt será efectivo y en quienes no. Se ha sugerido que una presión en vena cava inferior superior a 20 mmHg o un gradiente trans-compresión superior a 15 mmHg podrían ser indicativos de alta probabilidad de fracaso del shunt descomprimiendo el sistema venoso portal. 2 – Cuando existe obstrucción de la vena cava o una compresión grave, como la previamente descrita, se ha propuesto la realización de un shunt porto o meso-atrial utilizando largas prótesis (habitualmente de goretex). Una variante de esta técnica es la realización combinada de un shunt porto o meso-cava con un shunt cavo-atrial. Otra variante es la creación de un shunt porto o meso- vena innominada, donde se utiliza la vena innominada para evitar la apertura del pericardio. 3 – El TIPS puede colocarse a través del vestigio de la vena hepática o bien directamente desde la vena cava inferior, dirigiendo la aguja, bajo control ultrasonográfico, hacia la rama derecha o izquierda de la vena porta intrahepática. El TIPS se puede realizar incluso cuando existe una compresión marcada de la vena cava inferior por el lóbulo caudado (flecha marrón) sin que se requiera la descompresión de la vena cava.

La experiencia con la derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS) es menos extensa que con los shunts quirúrgicos. La mortalidad atribuible al procedimiento es baja. La probabilidad de obstrucción del TIPS de aproximadamente un 70%. La obstrucción del TIPS no siempre se sigue de recurrencia de los síntomas y puede además manejarse mediante dilatación o desobstrucción por técnicas de radiología vascular intervensionista. Se requiere un entrenamiento especial para su realización ya que la realización de un TIPS en pacientes con Budd-Chiari es habitualmente más compleja que en pacientes con cirrosis hepática. La colocación transcava del TIPS tendría impacto en la disección de la cava durante un posible trasplante posterior que utilice la técnica de piggy back. No se conocen los resultados a largo plazo (más allá de 5 años) del TIPS.

El trasplante hepático fue introducido como tratamiento del síndrome de Budd-Chiari hace 20 años. Inicialmente, era frecuente la recurrencia de la enfermedad. No obstante, ello se ha prevenido en gran medida con la instauración de tratamiento con anticoagulación de forma precoz y continuada. A la hora de evaluar los resultados del trasplante hepático no se ha tenido en cuenta la gravedad de la enfermedad previa al trasplante. Se ha reportado una supervivencia a los 10 años del trasplante del 75%. Cuando la vena porta está trombosada el trasplante no es factible.

La Figura 6 propone un consenso sobre la indicación de recanalización, shunt portosistémico y trasplante en el manejo del síndrome de Budd-Chiari. No existen estudios controlados adecuados que apoyen este algoritmo de decisión.

Figura 6. Algoritmo propuesto para el manejo de pacientes con síndrome de Budd-Chiari.

Con los conocimientos actuales, no está indicado restaurar el flujo hepático en pacientes asintomáticos.

Siempre que ésta sea factible, la recanalización debería ser considerada el tratamiento de primera elección en pacientes que tengan signos o síntomas atribuibles a la obstrucción al flujo venoso. Por ello, siempre hay que pensar en esta posibilidad. En la mayoría de ocasiones, la recanalización se planteara en el contexto de una estenosis corta de una vena suprahepática. Más raramente existirá la posibilidad de recanalizar una trombosis reciente. Es en esta última situación cuando la administración in situ de agentes trombolíticos estaría indicada. Sin embargo, dados sus potenciales peligros la trombólisis sólo debería proponerse en pacientes que se presenten con manifestaciones graves y rápidamente evolutivas. Cuando las pruebas de imagen sugieran la existencia de una estenosis corta ésta deberá de confirmarse/descartarse con seguridad. La venografía hepática pude ser una buena técnica. No obstante, en ocasiones será imposible entrar en la vena suprahepática y deberán de utilizarse otras técnicas de imagen. En centros con experiencia, y ya como paso previo al tratamiento, algunos grupos han realizado punciones percutáneas transhepáticas de la vena suprahepática. Una vez detectada una estenosis corta de vena suprahepática, siempre que sea posible debería de intentarse la angioplastia.

El TIPS está indicado en aquellos pacientes cuyas manifestaciones son difíciles de controlar con tratamiento exclusivamente médico, o si la recanalización no es posible o ésta ha fracasado. En aquellos pacientes en los que se fracase en la colocación del TIPS, se planteará la realización de un shunt quirúrgico siempre y cuando la condición del paciente lo permita (no deberán ser exclusiones la ascitis refractaria o la hemorragia recurrente por hipertensión portal).

El trasplante estaría indicado en aquellos pacientes con una enfermedad hepática terminal o en los que el TIPS haya fracasado, o en pacientes con síndrome de Budd-Chiari fulminante.

De acuerdo con los datos disponibles, la aplicación de este algoritmo debería asegurar una supervivencia por encima del 80% a los 10 años en aquellos pacientes con la vena porta permeable. Así, la evolución de la enfermedad subyacente se vería poco influenciada por el del síndrome de Budd-Chiari. No obstante, en pacientes con trombosis portal, a los que no se les puede ofrecer un shunt portosistémico o un trasplante hepático, el pronóstico es mucho peor. En centros experimentados, se han probado técnicas pioneras de intentar repermeabilizar la vena porta, o de realizar el trasplante conectando la vena porta el hígado trasplantado con la vena mesentérica, o realizar el trasplante con la transposición de la vena cava inferior del receptor a la vena porta del hígado trasplantado. La elevada morbimortalidad asociada a estos procedimientos hace que no se pueda hacer ninguna recomendación específica de estos procedimientos.

PUNTOS CLAVE

1. La trombosis de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior es el mecanismo fundamental responsable del síndrome de Budd-Chiari.

2. La presencia de una trombofília subyacente es habitual, los síndromes mieloproliferativos primarios, síndrome antifosfolípido, factor V tipo Leiden y el déficit de proteína C son las causas más frecuentes. Frecuentemente se combinan varias patologías trombofílicas.

3. Las manifestaciones mayores del síndrome incluyen ascitis, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia hepática y deterioro del estado general. Estas manifestaciones pueden desarrollarse de forma rápida o progresiva. Algunos pacientes están totalmente asintomáticos. La mayoría de pacientes, sino son tratados adecuadamente presentarán un deterioro de su enfermedad.

4. Los factores pronósticos mejor identificados son la gravedad de la afectación hepática en el momento de presentación, evaluado mediante la clasificación de Child-Pugh o de alguno de sus componentes. La existencia de una trombosis portal asociada empeora el pronóstico.

5. En todos los pacientes se recomienda iniciar de forma precoz el tratamiento de la enfermedad trombofílica subyacente e iniciar tratamiento anticoagulante. De acuerdo a los conocimientos actuales la anticoagulación debería de mantenerse de por vida.

6. Las complicaciones deben de tratarse de forma semejante a las de cualquier otra enfermedad hepática crónica.

7. En pacientes sintomáticos debe de considerarse el restablecimiento del flujo venoso hepático, empezando con la repermeabilización, por medio de angioplastia percutánea cuando ésta sea posible y trombólisis en los estadios iniciales de formación del trombo. La colocación de un TIPS se propondrá cuando no se puedan realizar las técnicas previas o el paciente no mejore a pesar de ellas. El trasplante hepático se indicará en enfermedad hepática terminal o en los fracasos del TIPS.

8. En centros experimentados las cifras de supervivencia a los 10 años en pacientes tratados se aproximan al 80%.

9. El manejo de estos pacientes se optimiza en centros con experiencia.